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Rückmeldung bei begonnener medikamentöser Therapie
PATIENTENDATEN
Name
E-Mail
Ist bereits eine Schmerz- oder Beschwerdelinderung eingetreten?
Sind (vorübergehend) Nebenwirkungen eingetreten? Wenn ja, welche?
Hinweis: Nebenwirkungen können auch vorübergehender Natur sein.
Werden die Nebenwirkungen mit Blick auf die Linderung derzeit akzeptiert?
Ja
Eher ja
Unentschlossen
Eher nein
Nein
Können Sie sich bei noch nicht ausreichender Wirkung eine Dosis-Steigerung vorstellen?
Ja
Eher ja
Unentschlossen
Eher nein
Nein
Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, dass bei Rückfragen Kontakt mit mir aufgenommen wird.
Es gilt die
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